Ovários Policísticos: informação para combater medicalização!

mulher lendo

Eu: “como posso te ajudar?”

Mulher: “bom, eu tenho ovários policísticos  e quando perguntei para minha médica o porquê, ela disse que eu teria que fazer medicina para entender…Me prescreveu uma pílula que não quero tomar. Por isso estou aqui.”

Infelizmente a narrativa de consultas sem espaço para diálogo ou informações é muito frequente. Então, para começar,  vamos partir do pressuposto de que toda mulher está apta a entender o que acontece com seu próprio corpo e que tutela e infantilização não tem mais espaço nos dias atuais. O “tome essa pílula” ou “tome essa plantinha” para regular sua menstruação, podem ser faces diferentes  de uma mesma realidade: na maioria das vezes, as mulheres não são consideradas capazes o suficiente para entenderem aspectos importantes de sua fisiologia.  Não bastam portanto tratamentos “alternativos”,  é preciso fazer uma limpa no discurso que transforma aspectos da vida em patologia.

Nesse texto pretendo contribuir para o entendimento do porquê tantas mulheres carregam um rótulo de SOP sem tê-lo. O que é preciso para um diagnóstico correto? De que problemas é preciso diferenciar? Quais são as linhas de tratamento convencionais e quando estariam indicadas? Quais são as possibilidades de tratamentos complementares e/ou alternativos?

Mudanças de estilo de vida serão suficientes para tratar a SOP de muitas mulheres. Outras precisarão de tratamento alopático. Mas a maioria das mulheres teve na verdade um diagnóstico equivocado de SOP.  Muitas dessas talvez precisem de uma ajuda para regular a menstruação ou melhorar a acne depois de terem parado a pílula. Esse texto é a tentativa de traduzir informação médica para que mulheres estejam em melhor posição para o diálogo com seus cuidadores. Sim, para os padrões atuais “um textão”…mas diante de tantos mitos e desinformação,  é preciso discutir tim tim por tim tim. Leve seu tempo.

Afinal, eu tenho SOP?

             Estima-se que a prevalência (presença de uma condição na população) de SOP seja de 6 a 10% das mulheres. No entanto, posso afirmar que 80% das mulheres que atendo já receberam esse diagnóstico em algum momento de suas vidas. Será que todas as mulheres com SOP estão vindo parar em meu consultório? Provavelmente não. O que aconteceu foi que se introduziu entre um dos critérios para diagnosticar SOP a imagem dos ovários ao ultrassom, um exame realizado mais vezes do que deveria. Isso acaba tornando regra aquilo que deveria ser uma exceção. Algo que aliás, a medicina consegue fazer muito bem.

Para vários autores para haver SOP seria preciso:

  • Excesso de hormônios masculinos através da clínica (excesso de pêlos, acne, queda  de cabelo) e/ou exames laboratoriais indicando excesso de hormônios masculinos (testosterona livre, androstenediona, DHEA). Portanto, seus esparsos pêlos no queixo ou ao redor do mamilo, provavelmente não são o caso. Dê uma olhada na escala abaixo. Notas maiores do que 8 é que começam a preocupar.
  • Disfunção ovulatória – ciclos menstruais com duração menor que 21 dias ou maiores que 35 dias. Ou falta de ciclos menstruais (amenorréia).
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Escala Ferriman-Gallwey para diagnóstico de hirsutismo (excesso de pêlos)

Há alguns anos, após reunião de especialistas, incluiu-se nos “Critérios de Rotterdam”, o aspecto do ovário ao ultrassom. A SOP começou a ser diagnosticada quando dois dos critérios abaixo estivessem presentes:

  • Excesso de hormônios masculinos
  • Disfunção ovulatória
  • Aspecto policístico ao ultrassom – Inicialmente através do achado de 12 ou mais folículos (medindo 2-9mm) na periferia do ovário ou ovário com volume maior do que 10cm3. No entanto, como esse achado está presente em muitas mulheres sem sintoma nenhum, já se recomenda que para diagnóstico de ovário com aspecto micropolicístico haja mais do que 25 folículos. Percebam que há critérios bem definidos. Agora busque lá seu ultrassom e veja se esses critérios estão presentes para que o laudo seja “aspecto micropolicístimco”. Portanto,  ter cistos no ovário não significa necessariamente  ter síndrome ovários policísticos. Se você só tem a imagem ao ultrassom e não tem outros sintomas você muito pouco provavelmente tem SOP.
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Perceba que os cistos devem estar dispostos na periferia do ovário

Como irregularidades menstruais são comuns (nas adolescentes que ainda estão com a comunicação entre cérebro e ovários em desenvolvimento, nas mulheres que acabaram de largar a pílula); como o achado de cistos ovarianos é frequente  (todo mês vários folículos são recrutados dos quais somente um vai liberar um óvulo) e como se faz muito ultrassom “de rotina” desnecessariamente (algo que já discuti aqui) observamos uma verdadeira “epidemia” de SOP. Uma legião de mulheres carregando o rótulo de uma doença que pouco provavelmente tem…

SOP é na verdade um termo equivocado já que faz parecer que há um problema com os ovários, quando na verdade trata-se de uma Síndrome Reprodutiva Metabólica (uma das novas nomenclaturas propostas). Mas afinal, por que vou responsabilizar o estilo de vida (tão dependente de condições sociais e econômicas) se posso responsabilizar os ovários das mulheres e ter como solução a sagrada pílula?

E o que mais pode causar SOP?

  • Um aumento da resistência à insulina devido ao alto consumo de açúcar e gorduras trans, toxinas ambientais e tabagismo, o que aumenta também a produção de hormônios masculinos pelos ovários e glândulas adrenal
  •  Uma predisposição genética­ que faz com que haja uma falha na produção de hormônios e consequentemente no desenvolvimento folicular
  • Causas inflamatórias como estresse, toxinas ambientais, aumento da permeabilidade intestinal, alimentos inflamatórios (gluten, caseína).
  • Deficiência de Zinco (?) é uma das causas apontadas pela naturopata Laura Briden

E o que acontece para o ciclo menstrual ficar irregular? Você acompanha seu ciclo? Entende os sinais que ele dá quando ovula?

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Nosso ciclo se inicia com o chamamento de folículos do ovário pela hipófise. (Detalhe: essas células reprodutivas já estão presentes em nossos ovários, todinhas, enquanto ainda estamos no útero de nossa mãe). Esses folículos crescem e produzem estrogênio até gerar um pico de LH que é responsável pela ovulação (e pelo aumento de temperatura que observamos nesse período e também pelo muco cervical tipo clara de ovo). O folículo roto transforma-se em corpo lúteo que continua produzindo estradiol e progesterona. A progesterona é baixa desde o começo do ciclo e só aumenta depois da ovulação (ela continua num patamar elevado e quando diminui, vem a menstruação. Podemos perceber isso observando a temperatura que deve manter-se elevada, acima da temperatura basal. Mulheres que tentam engravidar e não conseguem devem observar através do método sintotérmico se sua temperatura cai antes da hora, isso pode significar uma fase lutea curta). Quando o estradiol começa a diminuir, o FSH começa novamente a aumentar para novo recrutamento de folículos para o próximo ciclo. E a queda de progesterona vai fazer com que o endométrio (tecido que cresce todo mês por dentro do útero) descame na forma de menstruação. O sangramento que vc observa quando usa pílula não é menstruação, mas um sangramento de “privação”. Ou seja, o estrogênio da pílula faz o endométrio crescer e parar a pílula (e também a progesterona contida nela) faz o endométrio descamar.

Mas voltando, o que acontece nas mulheres com sobrepeso e obesas (que são as maiores afetadas pela SOP) é que há conversão de hormônios masculinos na periferia do corpo (na gordura) em estrona (um tipo de estrogênio). Esse excesso de estrogênio inibe a produção de FSH, não havendo adequado recrutamento folicular. Assim não há pico de estradiol e consequentemente não há pico de LH, nem ovulação, nem formação de corpo lúteo e produção de progesterona. O endométrio cresce mas não há descamação. Sem ovulação não há menstruação…Essa anovulação crônica leva os folículos a ficarem dispersos na periferia do ovário e o endométrio a se proliferar.

Além da obesidade, há uma tendência à resistência à insulina, que contribui para estimular a produção de hormônios masculinos no folículo (e na glândula adrenal) e também diminui a SHBG, que é uma proteína do fígado que se liga nos esteroides sexuais. Quanto menos SHBG, mais testosterona livre. Assim, tudo culmina para um excesso de hormônios masculinos e mau funcionamento do ciclo menstrual. Importante ressaltar que mulheres com peso normal também podem ter aumento de resistência à insulina e SOP!

 Precisamos diferenciar SOP de outros problemas de saúde. Por isso outros exames podem ser necessários se você apresenta os critérios para diagnóstico de SOP: excesso de hormônios masculinos e disfunção da ovulação

  • Hiperplasia adrenal congênita – um problema que leva a aumento de hormônios masculinos. Dosagem laboratorial de 17-0H progesterona pela manhã entre 3o e 5o dia do ciclo.
  • Tumor produtor de hormônios masculinos pelo ovário ou adrenal – aqui o que se observa é um aumento muito abrupto de hormônios masculinos levando a mudança de voz, pêlos, virilização dos genitais femininos. Quando se suspeita pode-se solicitar exames de imagem..
  • Gravidez (!) – B-HCG
  • Excesso de prolactina – dosar prolactina
  • Hipotireoidismo – dosar TSH
  • Falência ovariana – por uso de medicações, doenças auto-imunes – dosar FSH
  • Falta de menstruação por ação do hipotálamo – estresse físico, como acontece com atletas por exemplo mas também estresse psicológico

Como SOP é na maioria das vezes de origem metabólica é importante que se investigue a presença de resistência a insulina e isso pode ser feito com TOTG (um teste oral de tolerância à glicose).

Tratamento/Acompanhamento

Convencionais:

  • Se a mulher não deseja gestar e é heterossexual é preciso garantir uma forma de contracepção. Mulheres, não caiam no conto do vigário de que mulheres com SOP não engravidam ok? Podem ter mais dificuldade para engravidar, mas isso não significa que sejam inférteis. Todas as opções não hormonais são viáveis: DIU de Cobre, percepção de Fertilidade, diafragma associado a outros métodos, camisinha. Sim, a pílula também é uma OPÇÃO.
  • Mulheres que querem engravidar, além dos cuidados ligados à estilo de vida, podem receber medicação para induzir a ovulação
  • Para mulheres com hirsutismo (excesso de pêlos) pode-se propor a remoção mecânica de pêlos e a pílula anticoncepcional combinada. No entanto, há que se considerar algumas questões. O AC pode aumentar risco cardiovascular, aumentar pressão arterial e triglicerídeos e ainda aumentar a resistência à insulina – a principal causa de SOP. Por isso é possível afirmar que a pílula além de não tratar SOP pode piorá-la a longo prazo.
  • Outra opção para mulheres com hirsutismo é usar uma espironolactona (um antagonista dos receptores de androgênio). Sempre associado a contracepção adequada já que pode causar má-formação fetal. Também é preciso cuidado com aumento de potássio no sangue.
  • A indicação de metformina, um medicamento que diminui hiperinsulinemia e testosterona está indicada para mulhers com SOP + Diabetes Melitus tipo 2 ou intolerância à glicose que não respondem à mudança de estilo de vida.

             Aspectos ligados à mudança de estilo de vida e nutricionais

  • Reduzir consumo de açúcar (frutose inclusive). Mude o hábito de consumir sobremesa após as refeições. É preciso treino para largar o vício daquela sensação de satisfação logo após o doce. E há alimentos que podem ajudar nesse processo. Uma orientação nutricional com nutricionista que pense alimentação de maneira mais ampla (menos cardápio pronto com substituições e mais reflexão sobre a origem dos alimentos e segurança alimentar para nossa saúde e para a terra). Também pode ser um(a) profissional que atenda a partir de outros paradigmas de saúde como o Ayurveda e a Medicina Tradicional Chinesa. Suas visões sobre a alimentação terão outra qualidade para além da visão de carboidratos, glúten, etc.
  • Em mulheres com sobrepeso ou obesas a perda de peso de 5 a 10% parece ser o suficiente para regularizar menstruação
  • Dormir bem é crucial para bom metabolismo. Evitar o estímulo do computador e celular à noite. Alimentar-se mais cedo. Colocar um aroma gostoso no quarto. Deixar o quarto escuro e silencioso. Chá de Tília pode ajudar.
  • Regularizar funcionamento intestinal. Tomar um copo de água morna em jejum e garantir presença de boa flora com uso de kefir (de leite ou água).
  • Tratar deficiência de zinco – Pode estar deficiente quando há consumo excessivo de álcool, uso de omeprazol, uso de pílula anticoncepcional, tireoideopatias, anti-hipertensivos. Sintomas da sua deficiência: perda de cabelo, dermatite, pontos brancos nas unhas. O zinco está presente nas carnes e ostras.
  • Suplementacão de magnésio. Este encontra-se em geral depletado pelo estresse e excesso de exercícios físicos. Está presente nas folhas verde escuras, legumes e castanhas.
  • A acupuntura pode ser um tratamento complementar importante.
  • A prática de yoga  promove o equilíbrio dos koshas (corpos anatômico, fisiológico, mental, intelectual e espiritual) e é especialmente benéfica para a regularização hormonal nas mulheres. Recomendo que conheçam o Iyengar Yoga, um método que promove grande consciência e intimidade consigo mesma através do alinhamento corporal. É uma prática que usa  ‘props’: suportes, faixas, blocos, almofadões e respeita muito os limites de cada corpo. Há também todo um cuidado com as posturas recomendadas para as mulheres durante seus diferentes momentos de ciclo menstrual e de vida.

Dúvida que não quer calar e uma das principais preocupações das mulheres que querem parar a pílula:

  • Acne pós-pílula: É normal que depois de tanto tempo sob regulação hormonal, suas glândulas sebáceas tenham sofrido o que chamamos de “up-regulation”, há um aumento delas e sem o controle da pílula, mais acne. Esse efeito rebote tende a melhorar em 3 a 6 meses. Outra questão é que durante o tempo em que você usou pílula, havia um controle químico da acne. Talvez você não se preocupasse por isso com sua alimentação, ou com cuidados necessários com a pele. Mas agora você vai precisar enfrentar a realidade de que nossa pele reflete em grande parte o que comemos. Por isso: reduzir o consumo de derivados de leite e açúcar, suplementar zinco, consumir berberina (presente em plantas como Hydrastis canadenses ou Berberis vulgaris), fazer máscara de argila verde para reduzir oleosidade da pele pelo menos uma vez por semana, consumir muita água, priorizar uma alimentação sem industrializados e toxinas.

É claro que essas informações não substituem uma consulta com profissionais de saúde habilitados para cuidar de você. Mas podem contribuir para uma conversa mais franca e horizontal. Deixe seu comentário no blog. Gostaria de escutar suas experiências. Há outros textos por lá que podem te interessar.

Aqui alguns materiais para aprofundamento:

Policystic Ovary Syndrome – Clinical Practice – New England Journal of Medicine

Síndrome dos Ovários Policísticos – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – MS

Lara Briden’s Health Hormone Blog

Associação Brasileira de Iyengar Yoga

 

Halana Faria de Aguiar Andrezzo – Médica ginecologista e obstetra no Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde (São Paulo e Florianópolis)

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12 comentários

  1. eu sofro de problemas com acne, e desregulação da menstruação. tenho pêlos na lateral do queixo,na barriga e nas partes íntimas.minha pele é muito oleosa. ja usei um anticoncepcional chamado iumi,depois parei de usar por um bom tempo. depois comecei a usar outro chamado selene, que uma outra médica recomendou.todas falaram que eu sofro de SOP. Eu ja ouvi relatos de pessoas que sofreram por causa de anticoncepcional e acabou aparecendo problemas piores, to pensando seriamente em parar de tomar o anticoncepcional, e usar métodos naturais.

  2. Super completo e traz coisas que eu tive que ler na internet porque médico nenhum me explicou.

    Eu fiz o trajeto reverso, 2 ginecologistas não me diagnosticaram com SOP porque eu não tinha o padrão policístico no ovário, mas tinha os outros sintomas. A primeira endócrino que eu fui me pediu um milhão de exames que eu não fiz porque se fosse SOP ela ia me passar ac sendo que eu tinha enxaqueca com aura e ainda me disse que não era problema na insulina porque eu era magra. Um monte de meninas com SOP e RI me disseram que magreza não tinha nada a ver com isso. Fui numa nutróloga… ela não queria me passar os exames pra ver o problema na insulina porque meu HOMA-IR deu normal e de novo porque eu era magra. Briguei. Saí de lá com o pedido dos exames. Curva glicêmica deu hipoglicemia reativa (10 anos com sintomas, aliás) e a insulínica não entrou como RI porque o valor de referência era muito alto, mas com meus 173 de pico sei que tbm tenho. Fui num novo endócrino, mostrei primeiro os exames e ele me disse da hipoglicemia, da dieta e tal e depois joguei a bomba da SOP, ele me explicou exatamente desse modo de diagnosticar SOP que eu tbm já havia lido sobre, e então decidimos ficar só na dieta mesmo.

    Parece que quando você é uma mulher magra com SOP é muito mais difícil de controlar os sintomas do que uma mulher com sobrepeso. Passei da low carb pra cetogênica. Eu já tava tão cansada dos médicos acharem que eu não entendia do meu corpo que um belo dia cheguei na nutri e disse “Vc sabe q eu conheço o meu corpo melhor do q ninguém, né? Que eu convivo com ele há 25 anos?” qndo eu obtive uma resposta positiva, eu disse que ia parar de comer frutas porque eu tinha certeza que eram elas que estavam travando a diminuição dos pelos. Foi o que deu uma melhorada e fez o meu corpo mudar. A hiperandroginia diminuiu e minha bunda (eu era uma tábua) e coxas finalmente cresceram, eu comecei a sentir a ovulação e o ciclo passou para 35 dias certinhos. Agora comecei exercícios de condicionamento e o corpo começou a mudar de novo e os pelos da barriga diminuíram e afinaram bastante. É um passinho de cada vez, mas todas as tomadas de decisões são feitas por mim porque médicos nunca me ajudaram. Mas o poder que eu tenho sobre mim mesma e os resultados que isso me dá vale muito a pena.

  3. Nossa, excelente texto! Eu fui diagnosticada com SOP fáz mais de 2 anos. Eu tenho muitos pelos, acne e uma menstruação que vinha a cada 3 meses mais ou menos. Eu sempre fiquei incerta sobre o SOP pq nunca fiz a USG para ver os ovários, mesmo assim o selene e a espironolactona me ajudam muito!
    O que mais me traumatizou nessa doença foram os pelos e a acne mais na linha da mandíbula, eu me sentia horrível e menos mulher. A acne não resolveu 100%, mas nada se compara ao antes, e os pelos tenho que fazer depilação pelo menos no rosto todo mês, é uma tortura.

  4. Texto muito esclarecedor, no entanto, deve se lembrar que para a maior parte da população (me incluindo) é impossível gastar com acupunura, exames e remédios. Infelizmente o buraco é muito mais embaixo.

      1. Não sei sua região. Mas o sus aqui da periferia mal tem remédios básicos…de qualquer forma é válido acrescentar a informação :*

  5. Eu li a matéria e acho que dei sorte, tenho a síndrome e a médica me prescreveu um anticoncepcional (que não vou mencionar o nome pra não influenciar), já faz 7 anos que tomo e foi a melhor coisa na minha vida, minha acne desapareceu, minha pele virou um pêssego, mas quanto aos pêlos não tive esse problema.

  6. Dra, parabéns pelo texto, ganhou mais uma fã! Eu tenho SOP pelos critérios de Rotterdam e descobri há 7 anos, no auge da minha adolescência e após 2 tratamentos de isotretinoína, o contraceptivo oral combinado mudou a minha vida – tento aplicar bons hábitos de vida também.
    Agora, surgiu-me uma dúvida: um professor afirmou categoricamente a necessidade do uso de ac oral em pacientes com SOP para previnir a infertilidade que se pode ter devido a um espessamento da cápsula ovariana. Essa afirmação é verdadeira? Além disso, como ocorreria esse suposto espessamento da cápsula ovariana?
    Outra pergunta: o câncer de endométrio, que tem mais probabilidade nessas pacientes, poderia ser evitado com essas medidas gerais pelo controle da SOP, sem a real necessidade do ac?
    Desde já, obrigada!

  7. Quero muito agradecer pelo texto postado!! Sempre quis encontrar um texto que explicasse em detalhes o que é a SOP e o porquê dos fenômenos observados!! GRATIDÃO!!! Já desconfiava que a alimentação era um ponto chave. Agora o meu maior desafio será lutar com os maus hábitos.

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